15. 1. 2018 Zdravotnický deník: SZÚ je jako žába na prameni, brání efektivní prevenci HIV v Česku

Nízkoprahové testování na HIV/AIDS, preventivní programy cílené na muže, kteří mají sex s muži i dostupná preexpoziční profylaxe, tedy léky chránící před nakažením virem HIV, to jsou podle zahraničních doporučení efektivní nástroje, které skutečně ovlivňují výskyt HIV pozitivních v populaci. Česko je však ignoruje. Státní zdravotní ústav místo toho organizuje besedy pro školáky. Počet HIV pozitivních u nás neustále a rychle roste. Česko navíc patří mezi země s vůbec nejvyšším podílem nově infikovaných v populaci mužů majících sex s muži. V Praze dokonce v této skupině přesáhla hranici definující „koncentrovanou epidemii“.

Infekce HIV/AIDS tak jednoznačně znamená ohrožení pro veřejné zdraví, přesto Česko nevyužívá efektivní nástroje, které by mohly tento velmi nepříznivý trend zvrátit. Dokonce přímo ignoruje doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO), Organizace spojených národů (OSN) i Evropského centra pro kontrolu a prevenci onemocnění (ECDC).

Od roku 1985 bylo u nás zjištěno 3124 případů HIV pozitivity. Skutečný počet HIV pozitivních je ale pravděpodobně vyšší. Podle kvalifikovaných odhadů Státního zdravotního ústavu se v populaci pohybuje dalších zhruba 700 HIV pozitivních, kteří ale diagnostikováni nejsou. Nejen, že se jejich zdravotní stav postupně zhoršuje a čím později se o své nemoci dozví, tím bude náročnější jejich léčba, ale ještě mohou infekci přenášet dál. „Česká republika zůstává zemí s relativně nízkou úrovní infekce HIV/AIDS v rámci světa i Evropy, avšak trend vývoje je nepříznivý a proporcionální nárůst patří mezi nejrychlejší v Evropě,“ konstatuje zpráva Státního zdravotního ústavu „Výskyt a šíření HIV/AIDS v České republice v roce 2015“. „Od roku 2002 dochází k varujícímu setrvalému nárůstu nových případů, zejména ve skupině mužů majících sex s muži. Podíl této skupiny na nově diagnostikovaných případech infekce HIV se v ČR v posledních letech pohybuje na úrovni 70–75 %,“ stojí dále ve shrnující zprávě. O to překvapivější však je, že ta samá instituce, tedy SZÚ, konkrétní doporučení, která by mohla velmi nepříznivou situaci zvrátit, ignoruje.

Přitom právě SZÚ příspěvkovou organizací ministerstva zdravotnictví. Jeho poslání a úkoly jsou stanoveny § 86 zákona č. 258/2000 Sb., a patří k nim mimo jiné „ochrana a podpora zdraví“ a „zdravotní výchova obyvatelstva“. To v praxi znamená, že i problematiku HIV/AIDS a její řešení má přímo v popisu práce a také má k dispozici finanční prostředky na to, aby mohl neblahou situaci řešit. Ty však putují na programy, jejichž efektivita je sporná.

Jít na testy je normální, i když se ostýcháte

Konkrétní příkladem toho, jak SZÚ jedná v rozporu s mezinárodními doporučeními, je testování HIV/AIDS. To je velmi důležité pro to, aby bylo možné včas zachytit HIV pozitivní a nabídnout jim odpovídající léčbu. Testování se v Česku plošně provádí zejména u těhotných žen i dárců krve a orgánů, což ale nejsou skupiny lidí, které by byly infekcí HIV/AIDS nejvíce ohroženy. V největším riziku nákazy jsou muži, kteří mají sex s muži (pozn. redakce – tento termín zahrnuje jak gaye, tak bisexuály, i heterosexuály, jež mají sex s jinými muži. Dávat mezi spojení „muži, kteří mají sex s muži“ a slovem „gay“ rovnítko je tak hrubě zkreslující.) Právě v této skupině je třeba zvýšit podíl těch, kteří jsou pravidelně testováni, což je cíl, ke kterému se přihlásilo i Česko prostřednictvím ministerstva zdravotnictví. To připravilo Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022. Konkrétně by u nás měl vzrůst podíl diagnostikových HIV pozitivních osob na 90 %, v současnosti je diagnostikováno 78 % HIV pozitivních, jak uvádí údaje SZÚ.

Jenže jak přesvědčit muže, kteří mají sex s muži a jsou ve větším riziku nákazy, aby se dobrovolně nechali testovat? Už v roce 2010 Evropské centrum pro kontrolu a prevenci onemocnění (ECDC) vydalo doporučení s cílem „zvýšit testování HIV prováděná mimo klinická pracoviště ve spolupráci s nevládními organizacemi a vytvořit komunitní testovací služby pro marginalizované a zranitelné skupiny, jako jsou nepojištěné osoby, nerezidenti, neregistrovaní migranti, injekční uživatelé drog, muži, kteří mají sex s muži, a vězni“. Hned několik odborných doporučení pak vydala WHO, konkrétně se jedná o dokumenty Consolidated Guidelines on HIV testing services (2015), Global Health Sector Strategy on HIV, 2016-2021 (2016) a Action plan for the health sector response to HIV in the WHO European Region (2016). Tato odborná doporučení se pak shodují v tom, že je třeba rozšiřovat testování tak, aby co nejvíce zasáhlo nejrizikovější skupiny populace, tedy i muže, kteří mají sex s muži a zároveň bylo co nejvíce dostupné. Čím je testování dostupnější, tím je více využívané. To mimo jiné potvrzuje studie prezentovaná loňské konferenci HepHIV Conference 2017. „Testování v rámci nízkoprahových komunitních center, která jsou snadno dostupná a mají proaktivní přístup, hrají klíčovou roli při oslovování HIV pozitivních osob, které o své diagnóze ještě neví a při jejich zařazení do zdravotní péče, zejména mezi klíčovými populacemi,“ konstatuje studie. Obdobné výsledky přinesla nedávná studie z Euro HIV EDAT, podle níž „komunitní testování“ nejčastěji určené právě pro muže, kteří mají sex s muži, je velmi přínosné, pokud jde o odhalování HIV pozitivních. Právě „checkpointy“, což mohou být jak nízkoprahová centra, tak třeba pojízdné sanitky, které se objeví před gay kluby či na velkých akcích, kde se koncentrují rizikové skupiny, jsou mnohdy schopny odchytit HIV pozitivní a lépe je nasměrovat k následné zdravotní péči než formální zdravotní systém.

Problém je, že Česko jde přesně opačnou cestou. Pro letošní rok nezískala Česká společnost AIDS pomoc od státu finanční podporu pro anonymní bezplatné mobilní testování v sanitkách, které vyjížděly přímo na místa, kde se muži, kteří mají sex s muži koncentrují. „Jsme v situaci, kdy naše sanitky stojí na místě, místo toho, aby umožňovali testování třeba návštěvníkům gay barů,“ vysvětluje Robert Hejzák, předseda České společnosti AIDS pomoc. Ohroženo je i testování v rámci srpnového festivalu Prague Pride. V loňském roce například takto bylo otestováno 742 osob na HIV a 396 osob také na syfilis. Celkem devět vzorků pak putovalo na detailní zkoumání do Národní referenční laboratoře s podezřením na infekci HIV nebo syfilis, což je doklad toho, že tento způsob testování má smysl. „Potřebujeme rizikovou populaci přesvědčit o tom, že testování na HIV by mělo být samozřejmou součástí jejich životního stylu, nikoliv něco, za co by se měli stydět. Bohužel čím náročnější pro ně bude cesta k testům, tím je vyšším pravděpodobnost, že na ně vůbec nepůjdou,“ dodává Hejzák. V Česku je sice možné využít možnost testování na HIV například u svého praktického lékaře, jenže to už není anonymní, a navíc řada mužů, kteří mají sex s muži, se nechce svému lékaři svěřit se svým intimním životem.

Chybí cílená prevence pro muže, kteří mají sex s muži

Velmi problematické jsou i chybějící preventivní programy, které by cílily právě na skupinu mužů, kteří mají sex s muži. Poukazuje to i analýza nedávno publikovaná v žurnálu Eurosurveillance (Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control), na jejímž zpracování se podíleli čeští experti a expertky z oboru epidemiologie, sexuologie i lidé, kteří se věnují problematice prevence i léčby HIV/AIDS. Ačkoliv právě skupina mužů majících sex s muži je tou nejohroženější, například v roce 2015 tvořili tito muži 79 % nově infikovaných, národní strategie prevence je až doposud nepovažovala za prioritu, a tak na ně necílily konkrétní preventivní programy. Pro upřesnění tato analýza uvádí, že v Praze žije zhruba 26 tisíc mužů starších patnácti let, kteří mají sex s muži. Z toho 1,5 tisíce je HIV pozitivních. Podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) to znamená, že v této skupině mužů žijících v Praze Česko došlo ke koncentrované epidemii.

„Současný systém prevence v populaci MSM lze z důvodu zhoršující se situace a nedostatečné implementace preventivních aktivit reflektujících multifaktoriální příčiny epidemie infekce HIV hodnotit jako neuspokojivý,“ konstatuje Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022. To znamená, že si i ministerstvo zdravotnictví, které za vznikem tohoto dokumentu stojí, uvědomuje, že současná situace je špatná. Jasně cílené preventivní programy by to mohly pomoci změnit. „Lidé daleko lépe přijímají prevenci podanou slangovým jazykem, která je osloví tam, kde se běžně pohybují než nějaké čistě odborné informace, které mnohdy působí nudně nebo dokonce až depresivně,“ přibližuje své zkušenosti Michael Jettmar, předseda spolku Sestry Věčné Radosti, který se věnuje preventivním programům v terénu, třeba v gay klubech nebo na velkých organizovaných párty, a to poněkud netradičním způsobem. Vyráží mluvit o HIV/AIDS ve výrazných barevných kostýmech, které přitahují nemalou pozornost. „Jako dobré sestry přece musíme být tam, kde jsou lidé, kteří nás potřebují. Gay bary jsou místem, kde se naše komunita schází, a lidé se seznamují. Svým způsobem jsou gay bary něco jako kostely naší komunity a tam samozřejmě patříme,“ uvedla při své návštěvě Prahy sestra Vicious Power Hungry Bitch. Více o mezinárodní síti Sester Věčné Radost jsme psali zde.

České preventivní programy, do nichž investuje stát své peníze, ale mají o dost méně atraktivní podobu, a hlavně jsou cíleny plošně, nikoliv konkrétně na rizikové skupiny. „Říct: použij večer, až na to vlítnete, kondom“, má mnohem větší dopad než sdělení „při souloži se zásadně chráníme prezervativem“, konstatuje Jettmar s tím, že problémem pro řadu lidí není ani tak nedostatek informací, ale spíš to, že si nechtějí připouštět, že by se infekce virem HIV mohla týkat i jich. Řešením však není opakovat jim, že jsou nezodpovědní a pokud se nakazí, je to jen jejich vina. Sami HIV pozitivní pak u nás čelí stigmatizaci ze strany veřejnosti, ale někdy dokonce i zdravotníků, což negativně ovlivňuje nejen jejich osobní situaci, ale celkový postoj společnosti k problematice HIV/AIDS. Dokládá to kvantitativní analýza HIV/AIDS v českých denících v proměnách času, publikována v roce 2011 v žurnálu Adiktologie. Nákaza virem HIV je v českých médiích často prezentována jako „trest za abnormální chování, jako je injekční užívání drog nebo homosexuální orientace.“ Česká společnost AIDS pomoc pak v roce 2016 řešila například 15 případů neposkytnutí nebo odmítnutí zdravotní péče HIV pozitivním osobám.

Jsme lékaři, nemáme soudit morálku

Česko je pozadu i z hlediska dostupnosti preexspoziční profylaxe (PrEP), což jsou léky schopné zabránit infekci viru HIV, i když byl člověk nákaze vystaven. „Post-expoziční a pre-expoziční profylaxe u pohlavního styku mezi muži majícími sex s muži není součástí politiky prevence HIV,“ konstatuje analýza publikovaná v žurnálu Eurosurveillance s tím, že v Česku není tato profylaxe uznávána jako prevence. A to navzdory faktu, že WHO ve svém doporučení konstatuje, že „orální pre-expoziční profylaxe (PrEP) by měla být nabídnuta jako dodatečná preventivní volba pro osoby ve významném riziku infekce HIV jako součást kombinovaného přístupu k prevenci HIV“. Po zavedení dostupné preexpoziční profylaxe pro rizikové skupiny hovoří i prohlášení 4. Sympozia ke Světovému dni AIDS, které se konalo v Plzni a obrací se také na státní orgány. Česko se s chybějícím programem, který by umožnil dostupnost těchto léků, řadí na úroveň států jako Rusko, Mexiko nebo Čína. Preexpoziční profylaxe je u nás sice formálně dostupná, ale za plnou úhradu ze strany pacienta, která činí několik tisíc korun měsíčně. Část mužů, kteří mají sex s muži, tak podle informací redakce Zdravotnického deníku volí raději možnost, že si tyto léky dováží za několikanásobně nižší cenu ze zahraničí.

Efektivita preexpoziční profylaxe jako jednoho z nástrojů prevence HIV/AIDS již byla spolehlivě prokázána. „V současnosti máme k dispozici dostatečné množství kvalitních dat o tom, že PrEP je efektivní nástroj prevence, který prokazatelně snižuje počet HIV pozitivních v populaci,“ říká profesorka Sheena McCormacková, epidemioložka působící na University College London a také hlavní řešitelka projektu PROUD, tedy pilotní studie zaměřené na populaci mužů majících sex s muži ve Velké Británii, jež prokázala vysokou účinnost PrEP, jež dosahuje až 92 % (pravděpodobnostní interval v rámci studie). Účinnost znamená, že pokud se při sexu člověk setká s virem HIV, nedojde k nákaze. „Z mého pohledu lékařům nepřísluší morální hodnocení svých pacientů, naším úkolem je hledat způsoby, jak jim pomoci a současně chránit veřejné zdraví. PrEP je v tomto ohledu velmi užitečným nástrojem,“ dodává.

Studie PROUD mimo jiné prokázala, že je PrEP pro účastníky potřebná, protože se podařilo snížit výskyt HIV infekce ve sledované skupiny. „Nejpravděpodobnější důvod HIV nákaz byl nedostatek PrEP v momentu expozice,“ konstatuje závěr studie. PrEP tak podle profesorky McCormackové má být součástí komplexní preventivní strategie. To ale v Česku není.

Ludmila Hamplová