19. 8. 2015 Přehodnocení kampaní za prevenci HIV tak, aby zasáhla nediagnostikované

Kdo je ohrožen HIV infekcí a za jakých okolností dochází k jejímu přenosu? Takové informace mají význam pro lidi, kteří pracují v rámci prevence šíření HIV, aby uměli správně zacílit své poselství a správně ho formulovali. Dříve se za nejrizikovější považovali HIV-negativní partneři lidí, kteří vědí, že jsou HIV pozitivní (diagnostikovaných), a to určovalo podobu našich kampaní za prevenci HIV. Postupně však došlo k posunu takového nazírání a dnes víme, že k většině přenosů HIV (obzvlášť ve skupině MSM – mužů provozujících sex s muži) nejspíš dochází z lidí, kteří žijí s HIV a nevědí, že jsou HIV pozitivní (nediagnostikovaných) .

Následující článek se zabývá uvedeným novým zjištěním a zkoumá možnosti, co dělat pro zlepšení komunikace o prevenci HIV, abychom v žádném případě nepomíjeli takové nové skutečnosti, a chce přispět k omezení počet přenosů HIV. (USA, UK)

Změna pohledu na to, co je a není rizikové

Nové poznatky o HIV mění náš dosavadní pohled na to, koho infekce ohrožuje. Až donedávna se mělo za to, že k jedincům nejohroženějším HIV patří ti, kteří mají sexuální vztah s člověkem diagnostikovaným jako HIV pozitivní a že k většině přensů dochází mezi takovými lidmi. Nejnovější poznatky nám ale ukazují něco jiného.

Studie naznačují, že k menší části přenosů dochází u lidí, kteří žijí s HIV, byli diagnostikováni a zahájili léčbu (viz Tabulka 1).^1-6 Má to dva důvody. Za prvé, lidé s HIV, kteří znají své výsledky (obzvášť ti zapojení do pravidelné léčby HIV) častěji dbají na opatření, aby snížili riziko přenosu HIV na ostatní v porovnání s těmi, kteří mají HIV, ale neví o tom.^7,8 Za druhé, lidé s HIV, kteří znají svou situaci a jsou v léčebném programu často zahájili antiretrovirovou léčbu, která podle výzkumu drasticky snižuje riziko přenosu HIV tím, že snižuje virovou nálož (množství virů) v tělesných tekutinách na velmi nízké hladiny.^9,10

Studie také naznačují, že většina nakažení pochází od lidí s HIV, kteří neznají svou diagnónu, ačkoli představují menšinu (mezi 14% a 25%) HIV pozitivních (viz Tabulka 1).^1-6 Nediagnostikovaní jedinci mohou věřit, že jsou HIV negativní a s menší pravděpodobností sáhnou k preventivním opatřením. Také je pravděpodobnější, že budou mít zvýšenou virovou nálož v tělesných tekutinách, obzvlášť došlo-li u nich k nakažení v nedávné době a jsou v akutní infekční fázi.^7,8 Vyšší virová nálož může zvýšit riziko přenosu HIV.

K většině přenosů HIV z nediagnostikovaných pozitivních pravděpodobně dochází v partnerských vztazích, kde oba partneři věří, že jejich (i partnerův) stav je negativní nebo je jim neznámý. Navíc modelové studie skupiny MSM naznačují, že k významné části takových nakažení (mezi 68% a 90%) dochází v dlouhodobých vztazích (s hlavním sexuálním partnerem nebo opakovaným příležitostným partnerem) a ne v krátkodobých vztazích (jednorázový příležitostný sex nebo občasný příležitostný partner). ^1,11

Naše poselství k prevenci HIV a proč může být zavádějící

Důležitou prioritou pro preventisty HIV je formluace správné komunikace, aby došlo ke snížení počtu přenosů HIV od nediagnostikovaných HIV pozitivních. Příkladů takových účinných sdělení je ale zoufale málo.

Dřívější doporučení pro prevenci HIV radilo, abychom se vyhýbali „nesourodým“ vztahům z hlediska seropozitivity a negativity (strategie někdy nazývaná „serosorting“ = výběr dle seropozitivity či negativity). Ke zmíněným doporučením taky patřil důraz na důležitost otevřenosti, pokud jde o HIV status, jako strategie prevence; některá naše doporučení pro prevenci v tom pokračují. K příkladům takových doporučení patří: „Znáš-li ty i tvůj partner svůj HIV status, omezíte riziko přenosu infekce.“ A „Chraň se i svého partnera před HIV. Mluvte o svém statusu. "

Bohužel taková otevřenost bude těžko účinnou strategií ve vztazích, kde je jeden partner HIV negativní a druhý pozitivní ale nediagnostikovaný. Bez ohledu na informaci o HIV statusu od nediagnostikovaného partnera (HIV negativní nebo neznámý) existuje stále vysoké riziko přenosu HIV, pokud takový pár provozuje nechráněný sex (čili bez použití prezervativu, post-expoziční profylaxe [PEP] nebo pre-expoziční profylaxe [PrEP]). I když vlastně k takovému sdělení dojde, může to vést ke sdílení nesprávné informace o HIV stavu a vytvořit tak falešný pocit bezpečí, čímž se v důsledku zvýší riziko přenosu HIV.

Ačkoli sdílení infmací o HIV negativitě nebo neznalosti stavu může vést k důležité debatě o HIV statusu mezi sexuálními partnery, často je stejně konečným výsledkem nejistota. Opravdu nemusí být snadné nabýt jistotu o své HIV negativitě, ale takové nuance se ztrácí v přespříliš zjednodušených tvrzeních typu „Znáš-li ty i tvůj partner svůj HIV status, snižujete tím riziko přenosu HIV infekce.“ Taková neurčítá tvrzení zdánlivě naznačují, že otevřenost o svém stavu může sama o sobě snížit riziko přenosu HIV. Nabízí ale jen málo poučení o tématech, která by se měla probírat a zvážit, jako je testování a sexuální anamnéza, doba tvoření testovatelných protilátek v krvi, důvěra, abychom si byli jistí (nebo alespoň jistější) o své HIV negativitě.

Taková tvrzení také posilují myšlenku, že nejúčinnější strategií prevence HIV je jistota, že oba partneři v páru jsou HIV negativní. My ale víme, že za určitých okolností může opak být pravdou. Možná je pro HIV negativního lepší vědět o partnerově pozitivitě, neboť to může zmenšit nejistotu ohledně jeho stavu a virové nálože a umožňuje informované rozhodování o používání preventivních opatření jako kondomů, antiretrovirové léčby, o nezjistitelné virové náloži či PrEP.

Jak si může člověk být jistý, že je HIV negativní? Za prvé je třeba jít na test a počkat si na negativní výsledek. Pokud nedošlo k potenciálnímu vystavení HIV v posledních třech měsících (zmíněná doba tvoření protilátek), může si být jistý, že je HIV negativní. Pokud ale k takovému vystavení v posledních třech měsících došlo, je třeba se vyhnout jakékoli další podobné expozici celé tři měsíce a znovu se nechat otestovat. Splnit uvedená kritéria může být náročné obzvlášť pro ty, kteří provozují častý nechráněný sex (bez prezervativu či neužívájí PrEP) a jsou v nemonogamním vztahu. Pro takového člověka, jehož poslední HIV test vyšel negativně, může vlastně být téměř nemožné mít jistotu o své skutečné negativitě. Je to proto, že při testu mohl být ve zmíněném meziobdobí tvoření protilátek nebo mohlo dojít k jeho nakažení po posledním testu.

Pokud otevřenost o HIV negativitě nebo neznámém stavu ale vede k debatám o HIV testování a sexuální anamnéze mezi sexuálními partnery (a takové debaty podnítí informovanější rozhodnutí o bezpečném sexu), pak může taková otevřenost pomoci k prevenci přenosu HIV. Nedávná studie například zjistila, že HIV negativní muži ze skupiny MSM, kteří před sexem probírali svůj HIV status, byli méně vystaveni riziku přenosu HIV infekce. ¹²

Taková otevřenost je nicméně bezpochyby mnohem účinnější strategií prevence HIV v situaci, kdy jeden z partnerů ví o své HIV pozitivitě. Neexistují tady žádné pochyby spojené s takovým informováním partnera, a proto mohou následné kroky k bezpečnému sexu zakládat na správných informacích.

Formulování nových poselství k prevenci HIV

Existuje tedy jasná potřeba formulovat nová sdělení k prevenci HIV a zlepšit široké povědomí o našem novém chápání přenosu HIV. Výzkum ukazuje, že mnozí lidé odmítají vstupovat do vztahu s HIV pozitivní osobou, ačkoli riziko přenosu HIV v takových vztazích lze snížit na zanedbatelnou úroveň a za některých okolností může být nižší než, začneme-li vztah s někým, kdo mylně věří, že je HIV negativní. Například v nedávné studii MSM po celé Kanadě, prohlásilo 49% respondentů, že by si nezačali sex s HIV pozitivním mužem, ačkoli by jim připadal velmi přitažlivý. ¹³

Navíc výsledky naznačují, že někteří lidé i nadále spoléhají jen na preventivní opatření, která staví na bezchybné informovanosti o HIV negativitě. Například ve stejném průzkumu v kanadské MSM komunitě považovala většina mužů za účinné strategie prevence přenosu HIV „serosorting“ (výběr HIV negativního partnera) (50%), otevřenost/komunikaci (66%) a pravidelné testování na pohlavní choroby či HIV (77%), zatímco jen menší část považovala za účinný postup antiretrovirovou léčbu (39%), pravidelné monitorování virové nálože (38%) a pre-expoziční profylaxi (36%). ¹³

Taková přesvědčení jsou v rozporu s tím, co víme o přenosu HIV a jeho prevenci. Jak léčba jako prevence tak PrEP jsou vysoce účinnými metodami prevence HIV, používají-li se důsledně a správně. Malé povědomí o zmíněných poměrně nových strategiích může částečně objasnit, proč je tak málo mužů ze skupiny MSM považovalo za účinné. Nedávný přehled kanadských webových stránek, které se vztahují k HIV, ukazázal, že jen menší část z nich obsahovala informace o léčbě jako prevenci či PrEP.¹⁴ Přitom důkazy, že by ostatní strategie byly obzvlášť účinné, jsou méně přesvědčivé.

Další směřování k omezení počtu přensů HIV z nediagnostikovaných HIV pozitivních bude vyžadovat, aby komunikace o prevenci HIV:

Povzbuzovala klienty, aby si kladli otázku, s jakou jistotou znají svůj i partnerův HIV status. Není-li si klient jistý svým HIV statusem, pak by ho měl označovat za neznámý.

Povzbuzovala klienty, aby se vyhli vytváření „předpokladů“ o vlastním či partnerově HIV statusu. Zároveň je povzbuzovala, aby probírali důležitá témata jako HIV status, testování a sexuální anamnéza, prodleva před testem (nutná po posledním rizikovém chování) a HIV prevence předtím, než mezi partnery dojde k sexu. Je třeba prosazovat sdílenou zodpovědnost za informování o stavu a HIV prevenci (na rozdíl od kladení zodpovědnosti pouze na „bedra“ HIV pozitivních).

Prosazovala přijetí vysoce účinných metod prevence HIV, které nespoléhají na přesné informaci o HIV negativitě, jako např. vnější i vnitřní kondomy a pre-expoziční profylaxe (PrEP). Zmíněné možnosti by se měly propagovat především pro situace, kdy není jistota ohledně HIV negativity kteréhokoli z partnerů.

Zlepšovala povědomí o nových poznatcích, pokud jde o přenos HIV a jeho prevenci. To může pomoci zmírnit stigma spojené s HIV a zábrany ve vytváření vztahů mezi HIV pozitivními a negativními.

Propagovala pravidelné testování na HIV, aby se případní HIV pozitivní o svém stavu dozvěděli co nejdříve po nakažení. To může přispět k vylepšení zdravotních vyhlídek a snížit počet nových přenosů viru. Kanadská Agentura pro veřejné zdraví (The Public Health Agency) ve svých doporučeních k monitorování a testování na HIV (HIV Screening and Testing Guide) doporučuje, aby se lidé s „vysoce rizikovým chováním“ testovali na HIV minimálně jednou ročně. Uvedené pokyny také doporučují častější testování ve skupině MSM u jednotlivců s více parntery anebo těch, kteří provozují sex spojený s užíváním pouličních drog (kterýmkoli z partnerů), zvláště methamfetaminu.

Odkazy

1.Punyacharoensin N, Edmunds WJ, De Angelis D, et al. Modelling the HIV epidemic among MSM in the United Kingdom: quantifying the contributions to HIV transmission to better inform prevention initiatives. AIDS. 2015;29(3):339-349.

2.Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006;20(10):1447-1450.

3.Hall HI, Holtgrave DR, Maulsby C. HIV transmission rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection. AIDS. 2012;26(7):893-896.

4.Phillips AN, Cambiano V, Nakagawa F, et al. Increased HIV incidence in men who have sex with men despite high levels of ART-induced viral suppression: analysis of an extensively documented epidemic. PloS One. 2013;8(2):e55312.

5.Van Sighem A, Vidondo B, Glass TR, et al. Resurgence of HIV infection among men who have sex with men in Switzerland: mathematical modelling study. PloS One. 2012;7(9):e44819.

6.Skarbinski J, Rosenberg E, Paz-Bailey G, et al. Human immunodeficiency virus transmission at each step of the care continuum in the United States. JAMA Internal Medicine. 2015;175(4):588-596.

7.Metsch LR, Pereyra M, Messinger S, et al. HIV transmission risk behaviors among HIV-infected persons who are successfully linked to care. Clinical Infectious Diseases. 2008;47(4):577-584.

8.Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1999. 2005;39(4):446-453.

9.Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011;365(6):493-505.

10.Rodger A, Bruun T, Valentina C, et al. HIV transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER Study. In: Program and abstracts of the 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 3 to 6, 2014, Boston, U.S., abstract 153LB.

11.Sullivan PS, Salazar L, Buchbinder S, Sanchez TH. Estimating the proportion of HIV transmissions from main sex partners among men who have sex with men in five US cities. [Miscellaneous Article]. AIDS. 2009;23(9):1153-1162.

12.Santos-Hövener C, Zimmermann R, Kücherer C, et al. Conversation about Serostatus decreases risk of acquiring HIV: results from a case control study comparing MSM with recent HIV infection and HIV negative controls. BMC Public Health. 2014;14(1):453.

13.Male Call Canada. Technical Report.; 2013.

14.Gilbert M, Dulai J, Wexler D, Martin S. Challenges to providing HIV risk and prevention information online to gay, bisexual and other men who have sex with men: preliminary findings from an environmental scan of Canadian agency websites. In: Abstracts of the 24th Annual Canadian Conference on HIV/AIDS Research (CAHR), April 30th to May 3rd, 2015, Toronto, Canada; abstract O047

James Wilton je koordinátorem projektu Biolékařské vědy prevence HIV na CATIE. James momentálně dokončuje magisterské studium v oboru Veřejné zdraví v epidemiologii na univerzitě v Toronu a dokončil studium mikrobiologie a imunologie na University of British Columbia.