24. 11. 2015 HIV prevence: PEP, PrEP a chemsex
V srpnu 2015 se na pozvání Deutsche AIDS Hilfe konalo v Berlíně tradiční setkání evropských aktivistů v HIV prevenci u mužů majících sex s muži.
Prvním tématem, kterému se meeting věnoval, byla dostupnost postexpoziční profylaxe (PEP) po sexuálním riziku. Jen Dánové a Francouzi hodnotili její dostupnost jako dobrou, tedy PEP je poskytována bezplatně, na dostatečném počtu míst a v přiměřenou dobu (je nejvhodnější ji podat do 24 hodin). Britové, kde je zřejmě nejčastější preskripce PEP, na setkání chyběli. Němci kritizovali malou znalost PEP u lékařů ostatních oborů, kteří nevědí, kam pacienty při dotazech odeslat a neumí je poučit. Pacienti se také při žádosti o PEP obávají odmítnutí a morálního hodnocení jejich chování. V řadě zemí chybí doporučené postupy při nasazení PEP. V některých zemích je za rizikový sex pro poskytnutí PEP považován jen rizikový sex s HIV pozitivním partnerem, nikoli partnerem neznámého HIV stavu (a tedy s rizikem akutní HIV infekce). Přibylo zemí, kde není PEP poskytován při nechráněném sexu s HIV pozitivním partnerem na léčbě s neměřitelnou virovou náloží (výjimkou může být pasivní role s ejakulací). Problémy bývají s dostupností (pracoviště často nejsou dostupná o víkendech, kdy je potřeba nejvyšší), nebo jsou neúměrně daleko (například v Rakousku jen ve Vídni či v Salcburku, o víkendu není PEP dostupná ve druhém největším britském městě - Birminghamu).
Mezi země, které kromě tradičních západoevropských zemí za určitých podmínek zpřístupnili PEP hrazenou z veřejných zdrojů, patří Chorvatsko a Ukrajina. Ty jsou z východního bloku spolu se Slovinskem jediné, které PEP alespoň nějak hradí. V Chorvatsku je však PEP dostupná jen v Záhřebu a jen pro držitele dražšího zdravotního pojištění. Podobně i ve Švýcarsku uhradí PEP jen lepší zdravotní pojištění. Takže mezi aktivity gay organizací patří doporučení gayům, aby si zajistili nadstandartní pojištění, protože jsou osobami ve vyšším zdravotním riziku obecně. Situace v České republice stejně jako v Polsku, Rusku a Bělorusku patří mezi nejhorší, protože PEP po sexuálním riziku je poskytnuta jen za úhradu (což v těchto zemích představuje mnohem větší finanční zátěž než v západní Evropě). A to přesto, že v České republice je jinak časová i místní dostupnost PEP je vysoká (7 míst, 24/7).
Dostupnost léčby limituje i režim užívání PEP. Nezřídka je vydáno 2-5 dávek a pak se musí pacient dostavit pro další dávku léků. Je otázkou, zda nadále trvá motivace pacienta (zejména je-li z velké dálky). Podobným problémem může být nasazení PEP mužům z východní Evropy v západních městech, kteří z důvodu ceny pak po návratu do vlasti profylaxi přeruší. Zatím se nezdá, že by častým jevem bylo v případě Truvady ponechání si několik tablet do zásoby pro preexpoziční profylaxi. Kromě snížené účinnosti může být rizikem při přerušeném užívání PEP vznik virové resistence v případě nákazy. Francouzi zmínili problém ve vězeních (třeba po znásilnění), kde než lékař přijme pacienta, tak uplyne pár dní a je již pozdě na nasazení PEP. Belgičané uvedli, že jejich kampaň se nezaměřovala na PEP, ale na včasnou diagnostiku akutní HIV infekce.
Výsledky studií PreP i praktické zkušenosti z přerušení PEP pokládají otázku, zda by nebyly dostatečně efektivní i kratší režimy PEP. Kacířskou myšlenku řekl zástupce Německa, zda je třeba vůbec PEP podávat. Řada těchto lidí se stejně časem infikuje a je-li infekce objevena včas, tak to dnes není zdravotnický problém.
Dalším velkým tématem bylo užívání drog v souvislosti se sexem, pro které se vžil pojem chemsex. Němci, Dánové a Britové se na tento fenomén zaměřili ve studiích a nezjistili od roku 2010 nárůst jevu. Jedná se hlavně o fenomén velkých měst, Němci zejména jmenovali jako překvapivý vyšší výskyt užívání drog v Norimberku a Lipsku. Dánové zaznamenali přesun v oblíbené látce, od speedu ke crystal methu. Uživatelé drog mají vyšší stupeň internalizované homofobie a vnitřních nejistot, často jsou HIV pozitivní. Nejčastěji se zmiňují v souvislosti s chemsexem amfetaminy, ale reálně nejčastějšími drogy při sexu jsou marihuana, poppers a rekreačně užívané léky na podporu erekce (Viagra a spol.).
Byly prezentovány výsledky porovnávající užívání drog v komunitě mužů majících sex s muži ve studii EMIS (zahrnuti byli pouze respondenti z měst). V nikotinismu dominovala východní Evropa. První byl Kijev, třetí Sankt Petersburg, kde kouřilo 70% respondentů. Mezi první desítkou byla ještě Bukurešť, Sofia, Istanbul, Atény, Riga a Tallin.
V alkoholu se potvrdilo úsloví, že někdo pije jak Dán. „Zvítězila“ Kodaň.
Rozšíření chemsexu je největší v Británii (vůbec nejvyšší podíl měl bohémský Brighton) a Španělsku. V těchto zemích byl vysoký podíl i uživatelů Viagry pod 50 let a ketaminu. Východní Evropa za těmito zeměmi zatím stále zaostává, ale to může souviset i s nižším průměrným věkem respondentů (chemsex je typický spíše pro třicátníky a čtyřicátníky s většími počty sexuálních partnerů). Naopak ve východní Evropě byl vysoký podíl sexuálních styků pod vlivem alkoholu (75%).
V crystal methu se poprvé objevila v desítce „nejlepších“ Praha (ale tady může být metodická chyba, že v některých zemích sledovali jen crystal meth (který je asi v Praze málo častý) a v jiných i ostatní amfetaminy - speed, pervitin). Praha se dostala ještě mezi top města u extáze.
Užívání poppers je nejčastější v Amsterdamu (tam byl nejvyšší podíl i HIV pozitivních uživatelů), Británii a Španělsku, kde ho užívá nejméně jednou měsíčně 40% respondentů.
Život ve velkém městě je nejvyšší prediktor užívání drog. Mimo velká centra je užívání drog v gay komunitě okrajovým jevem, Toto pravidlo ale neplatí pro Británii, kde i venkovští respondenti přiznávali relativně časté užití. Dalším, slabším prediktorem užití drog, který platil zejména v Británii, byl migrace z jiné země.
V posledních čtyřech dnech před vyplněním dotazníku užilo nějakou netolerovanou drogu (tedy kromě nikotinu, alkoholu, poppers) méně než 20% respondentů. Méně než čtyři procenta pak užilo crystal meth. Z méně obvyklých preparátů byl zneužíván lék Lyrica.
Další část odborného programu se věnovala preexpoziční profylaxi, tedy preventivnímu užívání léku protivirového léku Truvada u osob s rizikovým chováním. Hlavní přednášející Axel Schmidt zdůraznil, že preexpoziční profylaxe v sobě vždy zahrnuje i efekt postexpoziční profylaxe.
Mezi faktory limitující užití PrEP patří vedlejší účinky. Renální problémy se objevují u 10-12% uživatelů Truvady. Méně se informuje o vedlejším účinku inhibici telomerázy, které urychluje stárnutí organismu. Výhodou Truvady je rychlé rozšíření léku v organismu a jeho dlouhodobé přetrvávání. Proto i méně pravidelné (4x týdně) nebo dokonce občasné užívání (nejméně den předem a dva dny po posledním riziku) má slibné výsledky. Dalším důvodem k obavám je nižší schopnost uživatelů dodržet léčebný režim při preventivním podání. Zatímco thajští vysokoškoláci s ním problém neměli, tak černoši z jižní Afriky a Haarlemu lék brali dost nepravidelně. U žen se zdá efekt PrEP nižší než u mužů. Důležitou výhodou PrEP je to, že nejohroženější lidé se dostanou do pečlivého a cíleného zdravotnického sledování (například rektální screening).
Schmidt zdůraznil, že i kdyby do bezplatného programu PrEP byla zařazena jen 2% populace MSM, tak se švýcarský HIV preventivní program dostane do dluhů, a to i kdyby na ostatní aktivity rezignoval. Truvada je zatím v civilizovaných zemích chráněna patentem a její cena za měsíc se pohybuje mezi 500-900 Eur. Ale v Makedonii a Albánii jsou dostupná generika v ceně 50 Eur za měsíc. Je otázkou, zda se podaří zabránit jejich masivnímu ilegálnímu dovozu. Patent Truvady končí v roce 2018, pak by mohla cena generik být mezi 50-250 Eur/měsíc. Ve francouzské studii Ipergay se respondentů ptali, jakou spoluúčast by považovali za přijatelnou. Nejčastěji to bylo 20-30 Eur/měsíc.
Sumarizovány byly dosavadní studie o PrEP (i-Prex, Ipergay, Proud) s jejich slibnými výsledky. I když PrEP bude vhodná jen pro malé množství osob, tak nelze pominout i kladný komunitní vliv, který souvisí s omezením množství případů akutních HIV infekcí s vysokou nakažlivostí.
Další překážkou rozšíření zavedení PrEP je zřejmě liknavý zájem firmy Gilead o schválení preventivní indikace v Evropě (v USA byla schválena přibližně před pěti lety). Chybí schválení Truvady pro mladistvé a děti. Proto se také pozornost přenáší k zařazení jiných protivirových léků jako alternativy. Jedná se o dolutegravir či cabotegravir. Rilpivirin má vysokou koncentraci v rektální tkáni a uvažuje se tedy i o topickém (lokálním) podávání v gelu, čípcích či vaginálním ringu.
Posledním větším tématem byla syndemická produkce (syndemic production, pro dříve narozené jde o jev blízký holistickému přístupu). Odhaduje se, že 18-19% MSM v USA je infikováno kvůli tomuto jevu. Je to komplexní pohled na kumulaci příčin (nekonformní genderové chování v dětství, nižší emoční podpora a sociální izolace, šikana, poruchy sebehodnocení a deprese, narušení sociálních vazeb, chybění sociálních zkušeností, homofobie, nezřídka migrace). Migrace je rizikový faktor pro nákazu HIV, přes 40% amerických gayů se infikovalo do pěti let po přestěhování do velkého města v USA (podobné zkušenosti jsou u nás Slováky). Holanďané ale uvedli zkušenost, že pro gaye, kteří pocházejí z homofobních zemí, může přesídlení menší zátěž než pro jejich heterosexuální kamarády.
Dva či více faktorů synergicky přispívají k šíření HIV v populaci a vyvolávají řetězovou reakci. Sledování jen jednoho faktoru vede k obtížnému rozpoznání příčiny, je třeba porozumět celému systému, který je stabilní a sebeudržitelný. Mezi možné následky pak patří rizikový sex a HIV infekce, domácí násilí, užívání drog.
Ani útěk do gay ghetta není řešením, protože vytváří novou potřebu naplňování minoritních sociálních norem, v nichž často také selhávají. I v komunitě pak mohou narážet na negativní postoje (například jsi černý, jsi čubka, jsi HIV pozitivní) nebo na paradoxní normy (když jsi gay, tak musíš brát drogy, být HIV pozitivní atd.).
Při diagnostice je nejdůležitější rozbor kvalitativní biografie. V terapii je pozornost zaměřena na emoční, psychický a fyzický well-being, na redukci sexuálních rizik, adaptační mechanismy. Společnost by neměla jen krátkozrace podporovat safer sex, omezovat užívání drog, ale podporovat celý rozvoj gay komunity a rozvoj služeb zdánlivě se zdravotní prevencí nesouvisejících.
Z dalších témat byla pozornost věnována domácím HIV testům. Často chybí jasná strategie a převládá ambivalentní postoj. Některé země se pozitivně staví spíše k home samplingu – odesílání doma získaných vzorků na vyšetření do laboratoře poštou. Na jedné straně by mělo poradenství být důležitou součástí testování, ale v komunitě známe opakovaně testované jedince, kterým již další poradenství nic nepřináší.
Belgičané zmínili pozitivní zkušenost s plakátem Sensoa – Jsem + a jsem na léčbě, který usnadnil pozitivním osobám sdělit svůj HIV stav.
Při sdělení HIV pozitivity by vždy měla být věnována pozornost emočním a mentálním problémům a užívání drog.
Závěrem organizátoři upozornili na evropské programy zaměřené na zdravotní problémy MSM komunit.
MUDr. Ivo Procházka
