1. 12. 2017 Česko zaspalo. Počet HIV pozitivních stále roste, i kvůli neefektivnímu systému prevence

Muži mající sex s muži jsou vůbec nejvíc ohroženi nákazou virem HIV. Tvoří i většinu HIV pozitivních, přesto u nás chybí preventivní programy cílené právě na ně. V Česku je navíc obtížně dostupná i profylaxe, které prokazatelně snižuje pravděpodobnost nakažení až o 92 %. Důvodem je údajně „nejednotný postoj odborné veřejnosti“. Světová zdravotnická organizace přitom pre-expoziční profylaxi doporučuje jako „součást kombinovaného přístupu k prevenci HIV“.

Každý rok se objevují čísla o nárůstu počtu HIV pozitivních v Česku. Jen mezi lednem a říjnem letošního roku bylo nově diagnostikováno 218 nemocných a nic nenasvědčuje tomu, že by se tento trend podařilo zvrátit. Přesto si tato neblahá situace nedokázala získat dostatečnou pozornost úřadů. I když nejohroženější skupinou jsou muži mající sex s muži, kteří tvoří také většinu nakažených, oficiálně stojí stranou zájmu. Jen malá část preventivních programů je cílena právě na ně. A to navzdory faktu, že Česko patří mezi země s vůbec nejvyšším podílem nově infikovaných v populaci mužů majících sex s muži. V Praze dokonce v této skupině přesáhla hranici definující „koncentrovanou epidemii“.

Od roku 1985 bylo u nás zjištěno 3124 případů HIV pozitivity. Skutečný počet HIV pozitivních je ale pravděpodobně vyšší. Podle kvalifikovaných odhadů Státního zdravotního ústavu se v populaci pohybuje dalších zhruba 700 HIV pozitivních, kteří ale diagnostikováni nejsou. Nejen, že se jejich zdravotní stav postupně zhoršuje, ale ještě mohou infekci přenášet dál. Díky moderní léčbě, pokud je nasazena včas a správně, je přitom možné dosáhnout stavu, kdy pacient není infekční. „V medicíně obvykle nic neplatí na 100 %, ale v tomto případě jsou výsledky všech studií z posledních let natolik přesvědčivé, že můžeme bez obav tvrdit, že úspěšně léčený HIV pozitivní pacient není infekční a nemůže přenést HIV na svého sexuálního partnera nebo partnerku,“ vysvětluje Petr Smejkal, primář Kliniky infekčních nemocí Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Nezbytné ale je, aby byli nemocní včas diagnostikováni, což se bohužel vždy nedaří. Mimo jiné i proto, že nechat se testovat na HIV má stále pro mnohé lidi v sobě stigma, a tak se mu raději vyhnou.

Muži mající sex s muži nejsou jen gayové

Česko bylo po dlouhou dobu zemí s nižším výskytem nemoci, jenže v posledních letech u nás převládá nepříznivý trend. Počty nakažených rostou, a to navzdory skutečnosti, že v zahraničí, zejména v zemích západní Evropy počet nemocných nejen, že neroste, ale dokonce i klesá. Příčin této nepříznivé situace je hned několik. Ukazuje to nová analýza publikovaná v žurnálu Eurosurveillance (Europe’s journal on infectious disease surveillance, epidemiology, prevention and control), na jejímž zpracování se podíleli čeští experti a expertky z oboru epidemiologie, sexuologie i lidé, kteří se věnují problematice prevence i léčby HIV/AIDS. Ačkoliv právě skupina mužů majících sex s muži je tou nejohroženější, například v roce 2015 tvořili tito muži 79 % nově infikovaných, národní strategie prevence je až doposud nepovažovala za prioritu, a tak na ně necílily konkrétní preventivní programy. Samotný termín „muži, kteří mají sex s muži“ zahrnuje jak gaye, tak bisexuály, i heterosexuály, jež mají sex s jinými muži. Dávat mezi spojení „muži, kteří mají sex s muži“ a slovem „gay“ rovnítko je tak hrubě zkreslující. Pro upřesnění tato analýza uvádí, že v Praze žije zhruba 26 tisíc mužů starších patnácti let, kteří mají sex s muži. Z toho 1,5 tisíce je HIV pozitivních. Podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) to znamená, že v této skupině mužů žijících v Praze Česko čelí koncentrované epidemii.

Jenže se Česko v oblasti prevence HIV/AIDS potýká s nedostatkem finančních prostředků. V letech 2011–2014 byly na prevenci HIV/AIDS k dispozici každoročně pouze 3 miliony korun. Pro rok 2015 to pak bylo 5 milionů korun. Pro roky 2016 a 2017 to pak je 10 milionů korun. Dlouhodobě se zhoršuje dostupnost dobrovolného testování, a to navzdory faktu, že právě takto se daří zachytit vůbec nejvíce HIV pozitivních. Sami HIV pozitivní pak u nás čelí stigmatizaci ze strany veřejnosti, ale někdy dokonce i zdravotníků, což negativně ovlivňuje nejen jejich osobní situaci, ale celkový postoj společnosti k problematice HIV/AIDS. Dokládá to kvantitativní analýza HIV/AIDS v českých denících v proměnách času publikována v roce 2011 v žurnálu Adiktologie. Nákaza virem HIV je v českých médiích často prezentována jako „trest za abnormální chování, jako je injekční užívání drog nebo homosexuální orientace.“ Česká společnost AIDS pomoc pak v roce 2016 řešila například 15 případů neposkytnutí nebo odmítnutí zdravotní péče HIV pozitivním osobám. „Na stigmatizaci se podílí zejména strach a nedostatečná informovanost veřejnosti, ale také zdravotnických pracovníků, o rizicích přenosu HIV infekce, právech a povinnostech HIV pozitivních osob a zákonném rámci poskytování zdravotní péče v ČR. Stigma a diskriminace zhoršuje společenské uplatnění HIV pozitivních a v preventivní oblasti odrazuje od testování infekce HIV,“ konstatuje dokument Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022, který má redakce Zdravotnického deníku k dispozici.

Účinný nástroj prevence v Česku není dostupný

V Česku také, na rozdíl od zahraničí, není součástí preventivních programů tzv. pre-expoziční profylaxe (PrEP), což jsou léky schopné zabránit infekci viru HIV, i když byl člověk nákaze vystaven. „Post-expoziční a pre-expoziční profylaxe u pohlavního styku mezi muži mající sex s muži není součástí politiky prevence HIV,“ konstatuje analýza s tím, že v Česku není tato profylaxe uznávána jako prevence. A to navzdory faktu, že WHO ve svém doporučení konstatuje, že „orální pre-expoziční profylaxe (PrEP) měla být nabídnuta jako dodatečná preventivní volba pro osoby ve významném riziku infekce HIV jako součást kombinovaného přístupu k prevenci HIV“. Realita u nás je ale jiná. Oficiálně je pre-expoziční i post-expoziční profylaxe v Česku dostupná, jenže si ji lidé v případě rizikového sexuálního styku musí hradit v plné výši. Řádově se pak jedná o tisíce korun. Pro PrEP pak není zpracován žádný český doporučený postup (respektive doporučený postup připravili lékaři HIV center, zatím ale není zřejmě, zda byl schválen Společností pro infekční lékařství, protože nikde nebyl publikován). Na tiskové konferenci, kterou organizovalo Ministerstvo zdravotnictví ČR a Státní zdravotní ústav (SZÚ) u příležitosti Světového dne boje proti AIDS 2017 pak o profylaxi nezaznělo ani slovo. „Postoj české odborné veřejnosti v tomto ohledu není jednotný a je nutné toto téma ještě prodiskutovat,“ uvedla Veronika Mičulková, manažerka národního programu HIV/AIDS, SZÚ.

Česko tak v tomto ohledu zaostává za zahraničím, kde je profylaxe nejen dostupná, ale mnohdy i plně hrazená z veřejných peněz. „Přestože je PrEP vysoce účinnou metodou prevence přenosu HIV, v Česku se objevuje v diskuzi k zavádění PrEP i řada kontraverzních názorů ohledně zajištění dostupnosti profylaxe, tedy jejího financování z veřejných zdrojů, či morálního hodnocení prevence, která není založená na používání kondomu,“ popisuje Robert Hejzák, předseda České společnosti AIDS pomoc. Pro srovnání, londýnské kliniky sexuálního zdraví hlásí právě díky dostupnosti PrEP dva roky po sobě pokles nových případů HIV o 40 %. „V Praze za stejné období naopak registrujeme 10-15% nárůsty nových diagnóz,“ dodává.

Myšlenka, že na PrEP půjdou veřejné peníze má přitom nejen zdravotní, ale i ekonomické opodstatnění. „V současnosti máme k dispozici dostatečné množství kvalitních dat o tom, že PrEP je efektivní nástroj prevence, který prokazatelně snižuje počet HIV pozitivních v populaci,“ říká profesorka Sheena McCormacková, epidemioložka působící na University College London a také hlavní řešitelka projektu PROUD, tedy pilotní studie zaměřené na populaci mužů majících sex s muži ve Velké Británii, jež prokázala vysokou účinnost PrEP, jež dosahuje až 92 % (pravděpodobnostní interval v rámci studie). Účinnost znamená, že pokud se při sexu člověk setká s virem HIV, nedojde k nákaze. „Z mého pohledu lékařům nepřísluší morální hodnocení svých pacientů, naším úkolem je hledat způsoby, jak jim pomoci a současně chránit veřejné zdraví. PrEP je v tomto ohledu velmi užitečným nástrojem,“ dodává.

Změní se strategie prevence HIV/AIDS?

Neblahá situace se ale může změnit. Ministerstvo zdravotnictví připravilo nový Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022, který se v mnoha ohledech liší od současného systému prevence. Zásadní změnou je to, že konečně jednoznačně definuje muže, kteří mají sex s muži, jako rizikovou skupinu, jež vyžaduje cílené preventivní programy. „Současný systém prevence v populaci MSM lze z důvodu zhoršující se situace a nedostatečné implementace preventivních aktivit reflektujících multifaktoriální příčiny epidemie infekce HIV hodnotit jako neuspokojivý,“konstatuje dokument. Účinný systém prevence pak podle tohoto programu „vyžaduje holistický přístup, který nechápe prevenci infekce HIV jako jedinou intervenci (jakou je například podpora užívání kondomů), ale souběh navzájem se doplňujících behaviorálních, biomedicínských a strukturálních preventivních strategií (tzv. kombinovaná prevence)“.

Hlavní cíl Národního programu HIV/AIDS je pak snížení počtu nových případů infekce v populaci do roku 2022 o 25 % (což není nijak vysoká meta, UNAIDS dává za cíl snížit počty nových nákaz o 75%) Toho by pak mělo být dosaženo konkrétně tím, že vzroste podíl diagnostikových HIV pozitivních osob na 90 %, v současnosti je podle údajů SZÚ diagnostikováno 78 % HIV pozitivních. Současně by měl vzrůst podíl HIV pozitivních na antivirotické léčbě na 90 %. „Nyní je léčeno 71 % nemocných, nicméně část nemocných se léčí v zahraničí, kde dlouhodobě pobývají. Někteří diagnostikovaní ale bohužel nedochází k léčbě a objeví se po několika letech ve velmi vážném stavu,“ upozorňuje Marek Malý, vedoucí Oddělení biostatistiky SZÚ. Další z cílů, tedy aby alespoň 90 % léčených dosáhlo nedetekovatelné virové zátěže, se už nyní daří plnit. „Dobrou zprávou je, že se stále méně pacientů aktivně brání léčbě, což mimo jiné souvisí s tím, že moderní léčba je šetrnější, tedy i lépe snášená. Navíc správně léčená osoba je méně infekční nebo dokonce neinfekční,“ shrnuje David Jilich, lékař HIV centra Nemocnice Na Bulovce v Praze.

Ludmila Hamplová