Jak řeší problematiku v Německu

Studijní cesta do Spolkové republiky Německo proběhla v prosinci 2013. Na programu bylo setkání v německé centrále Deutsche AIDS Hilfe, se zástupci Berlínského velitelství, zástupci Policejního prezídia, technickou ředitelkou s oddělení Život s HIV a také AIDS klinika v nemocnici August-Victoria. Cílem bylo zjistit situaci problematiky v SRN.

Deutsche AIDS Hilfe

Deutsche AIDS Hilfe je nezisková organizace, která v Německu pomáhá HIV pozitivním osobám a snaží se eliminovat diskriminaci těchto osob. Existuje 30 let a je rozšířená po celém Německu, nakažených lidí s HIV zde v roce 2013 žilo cca 78 000. Organizace nás seznámila se situací v Německu a aktuálními problémy, které nyní řeší. Za větší hrozbu považují Hepatitida C, která je také hodně rozšířená. Organizace se zapojila do celosvětového projektu HIV STIGMA INDEX, který hodnotí diskriminaci a kvalitu společenského uplatnění a života HIV+ komunity. Jejich aktivity nastartovaly situace, když lidé začali informovat o diskriminaci. Dále se věnují i sociální inovaci a zaměstnávání. HIV pozitivní lidi začleňují do pracovního života a pomáhají jim bojovat proti samotě a izolaci. Další aktivity směrují i k prosazení HIV+ osob jako osob s chronickým onemocněním a chtějí je tím dostat pod ochranu zákona o všeobecném rovném zacházení. V oblasti zaměstnáváni HIV pozitivních osob a případných pracovních omezení zastává Deutsche AIDS Hilfe názor, že samotné omezení nejsou z onemocnění samotného, ale z léčby a reakce na léky, případně legislativního prostředí (např. některé země mimo Evropu neumožňují vstup HIV+ osob, což může omezovat např. obchodní zástupce apod.)

Armáda

Proběhlo jednání se zástupci vojenských lékařů a velitelem berlínské oblasti, které má na starost především obranu při katastrofách. Bylo zjištěno, že v rámci služby nebo přijetí do služby se testy na HIV nedělají. Pokud ale uchazeč uvede, že je HIV+, není do služby přijat. Jedinou výjimkou v rámci služby, kdy se dělají testy na HIV, je účast v kurzu U.S. Army. Pokud je v této situaci zjištěno, že je osoba infikovaná, je pouze na posouzení lékaře, zda vojáka na misi vyšle. V jiném případě voják vyslán na misi není, ale lékař tuto informaci dál nepředává ani vedení. Je zachována mlčenlivost, ať už by se jednalo o HIV, žloutenku nebo psychické problémy. V případě, kdy je voják nakažen při výkonu služby, není propuštěn, ale nadále pracuje na pozici, kterou dosud vykonával. V Německu jsou známy případy HIV pozitivních vojáků, kteří stále pracují a nejsou nijak diskriminováni. Velitelství se snaží o osvětu prostřednictvím filmů a přednášek, k čemuž využívají zdravotnická zařízení. Legislativa, kterou se řídí, bohužel, ale není přístupná na webu a tak jsme získali alespoň odkaz na webové stránky, o kterých Vás budeme informovat.

Policie

Na policejním prezídiu se uskutečnilo jednání s odborným policejním lékařem a berlínským závodním lékařem, kteří mají na starost nábor a zdravotní stav policistů. Policisté v Německu jsou rozděleni do dvou skupin, první jsou policisté ve službě, kteří mají právo zasahovat do práv občanů, druzí jsou v zaměstnaneckém poměru a mají na starost ochranu majetku. Ani jedni nejsou testováni na HIV, pouze tehdy, pokud jsou velmi často nemocní. Při zjištění HIV infekce nejsou propuštěni, ale mají povinnost se léčit a právo na větší ochranu. Při nástupu do služby jsou policisté testováni na infekční onemocnění, a v případě zjištění jakékoliv nákazy, nejsou přijati. Důvodem nepřijetí je nákladné vzdělávání a očekávání, že policista bude sloužit 30 let. Pokud se ale policista ve službě nakazí při výkonu, zkoumá se jeho virová nálož. Po jejím snížení léčbou pokračuje ve výkonu služby. Policista, který je kvůli léčbě postaven mimo službu nadále pobírá mzdu. Výše mzdy je závislá na způsobu nakažení (pracovně/soukromě). U policistů v zaměstnaneckém poměru se testy na HIV nedělají. Propuštění může dojít až ve stádiu AIDS.

Hasiči

Horší uplatnění je pro HIV+ hasiče. Jedná se o fyzicky náročnou a rizikovou práci a není zde tolik pracovních pozic, kam by případně infikovaného hasiče mohli přesunout. Z tohoto důvodu mohou u hasičů pracovat pouze ty osoby HIV+, které mají virovou nálož blízko nule. V jejich zájmu jsou jim dělány časté lékařské prohlídky a jejich zdravotní stav je neustále sledován. V Německu nezaznamenali případ, kdyby byl policista nebo hasič diskriminován na základě HIV pozitivity.

Zdravotnictví

V nemocnici Augusta-Victoria-Krankenhaus, jejíž součástí je i AIDS klinika, byla diskutována možnost uplatnění HIV pozitivních lékařů, záchranářů a dalšího zdravotnického personálu. V Německu nejsou tyto profese vzhledem k infekci nijak omezovány. V rámci zdravotnictví není nutno dělat testy na HIV, ale je dáno doporučení, že každý nakažený se musí léčit a vždy dodržovat základní pravidla. Spíše řeší možnosti nakažení od pacienta, kdy v mnoha případech pacient svou pozitivitu nezná. Podle německých lékařů HIV pozitivita nemůže nikomu bránit vykonávat profesi, kterou chce dělat. Je důležité, aby se nakažený léčil a vyvaroval se situacím, kdy by případně mohl někoho nakazit, i když díky léčbě, je toto riziko minimální.

Jak řeší problematiku v Polsku

V lednu 2014 jsme uskutečnili studijní cestu do Polska, kde byl v osmdesátých a devadesátých letech obdobný přístup k HIV+ lidem jako v Česku.

V Polsku bylo v té době evidováno 18 000 nakažených HIV. Zdravotní léčba je centralizována do 15 středisek. Léčba se realizuje podle doporučení Sdružení pro HIV a AIDS, které upravuje pokyny dle aktuálních poznatků lékařské vědy. Vycházejí ze způsobů léčby v USA a Evropě. HIV pozitivní pacient nemá povinnost informovat svého lékaře - obecně to ale odborníci z Národního centra pacientům doporučují kvůli případným komplikacím kombinací léků. Standardně jsou operace a zákroky prováděné v nemocnicích, ne jako v ČR, kde se realizují v AIDS centru.

Pracovní omezení HIV pozitivních osob je spatřeno jedině u prostituce a chirurgů, hlavně z důvodu možné nákazy od pacienta. Je známo, že pozitivní osoby pracují u záchranářů v sanitkách, i v hasičském sboru. Obecně jsou vystaveni riziku nákazy spíš zdravotníci než pacienti.

V Polsku přišla zásadní změna v roce 2006, kdy byl ze služebního poměru propuštěn infikovaný policista, který se začal proti tomuto rozhodnutí bránit. Policista byl ve službě od roku 1998. V roce 2006 se podrobil periodickému lékařskému vyšetření, při kterém se dělal i test na HIV, i když v rámci standardních lékařských vyšetření u policie nejsou tyto testy běžně prováděny. K provedení HIV testu je potřebný souhlas testovaného, v tomto případě si lékaři vyžádali souhlas až dodatečně a za nejasných okolností, což podle právního zástupce nebylo z právního hlediska podstatné. Na základě výsledků testu byl policista poslán před krajskou lékařskou komisi, která měla zjistit psycho-zdravotní stav. Komise konstatovala, že za prvé: není právně relevantní, že se policista stal pozitivní v důsledku práce u policie (zda je HIV+ v důsledku služby nebo ne) a za druhé rozhodla, že není schopen výkonu služby a zařadila ho do zdravotní klasifikace „D“. Odvolací zdravotní komise potvrdila rozhodnutí prvostupňové zdravotní komise. Helsinský výbor, který se postavil za práva policisty, se obrátil na právníka a byla realizována veškerá opatření, bylo podáno odvolání proti propuštění ze služebního poměru ke krajskému řediteli. Odvolání bylo policejním ředitelem zamítnuto s argumentací na platnou legislativu. Následně byla vypracována žaloba na správní soud kvůli odepření veřejné služby. Úkolem bylo přesvědčit soud, že předpisy a vyhlášky jsou v rozporu s Ústavou a na jejich základě by se nesměl policista propustit ze služby. K cíli vedly dvě cesty. Buď se mohlo posuzovat jenom správní rozhodnutí v tomto konkrétním případě - což by mělo dopad jenom na konkrétní kauzu, nebo postavit dotaz, zda prováděcí předpisy ministerstva vnitra k posuzování zdravotní způsobilosti neporušují ústavní práva občana. Správní soud se rozhodl vyžádat Ústavní soud Polské republiky k posouzení ústavnosti předpisů a řádů.

Článek 25 zákona o policii uvádí, že službu může plnit jen osoba, která je plně psycho-fyzicky schopná. Takovou schopnost by měly hodnotit lékařské komise ministerstva vnitra. Ty postupují podle vyhlášky, kde je v příloze 2 uvedeno, že osoba HIV pozitivní je nezpůsobilá, tedy zařazená do kategorie „D“. Zde se nachází rozpor mezi vyhláškou a přílohou. Lékařské komise měly zkoumat a hodnotit výkon pro službu u policie, ale měly svázané ruce přílohou 2, která vylučovala výkon služby.

V polském právu není upraven vztah příloh a vyhlášek, ale je nelogické, aby příloha vylučovala to, co stanoví zákon. Na základě toho byla podaná stížnost na vyhlášku a její přílohu, kde se jedná o kritérium proporcionality k přístupu výkonu služby u policie.

V řízení před ÚS byly prezentovány i názory jiných subjektů, jako např. Národního centra pro AIDS, generálního prokurátora a ministra vnitra. Prokurátor i ministr se shodli, že jsou předpisy v rozporu s Ústavou. Správní soud vydal rozhodnutí a zrušil jím rozhodnutí ředitele policie a přílohu 2. Vyslovil potřebu změny předpisů. Zástupci ministerstva vnitra prohlásili před ÚS, že změna je možná během 3 měsíců. Předpisy doposud nebyly změněny. Lékařské komise mohou vydávat rozhodnutí bez ohledu na přílohu 2. Policista byl tedy vrácen do služby a byl přijat na stejnou pozici, jakou zastával před propuštěním ze služebního poměru.

Helsinská nadace vyhotovila návrh legislativních změn a MV informovalo nadaci o připravovaných změnách. Příloha 2 bude vypadat stejně, ale komise budou vydávat rozhodnutí individuálně podle nemocí. Vyhláška je z roku 1991 a medicína udělala velký pokrok a některá onemocnění se tam změní. Kandidáti pro vstup do sboru jsou v horší situaci a HIV pozitivní nebudou přijati do služby.

Jak to vidí polští ombudsmani

I naše setkání se zástupci ombudsmana Polské republiky bylo v duchu případu propuštěného policisty, který v Polsku rozvířil diskuzi. Již v té době (r. 2007) se polský ombudsman začal věnovat problematice diskriminace HIV+ osob. Doptával se jiných států, jak je řešena tato problematika v jejich zemích a nechal si vypracovat od Národního koordinátora pro infekční nemoci posudek, zda je HIV+ důvod pro plnou pracovní neschopnost. Odpovědi zněli jasně:

Z naší studijní cesty a z dalších setkání se zástupcem policejního prezidenta a instruktorem a tvůrcem školení pro policii a armádu dále vyplývá, že testy na HIV nejsou povinné a případná infekční osoba se bude posuzovat individuálně, na základě zmíněných vyhlášek a zákonů. Polská policie nepřistupuje k HIV pozitivním osobám propuštěním z práce, ale změny pracovního místa, tedy přidělením na pracovní pozici, kde je vyloučená možná nákaza ostatních. Snaží se policisty i hasiče školit nejen v problematice HIV, ale i o jiných infekčních nemocech. Cílem je změnit přístup k menšinám a dalším kulturám.

Vězeňská služba

Velmi přínosná byla schůzka se zástupci vězeňské služby. Tato jediná bezpečnostní složka má novelizovaný zákon z roku 2010, kde vycházeli z evropského práva a z poznatků vědy. U vězeňské služby HIV pozitivita není překážkou vykonávat tuto profesi, ale ani není překážkou přijmutí do pracovního poměru. Při tvorbě standardních postupů využili mnohaletých zkušeností a vytvořili systém ochrany před nákazou. Zodpovědnost za dodržování je na velitelích jednotlivých organizačních celků. Každý má přesně určené místo a prostředky ochrany pro svoje zařazení. Realizují vzdělávaní zaměstnanců a v oblasti HIV spolupracují a využívají zkušeností SKA. Sledování zdravotního stavu je pak realizováno ve specializovaném ústavu. V případě, že je průběh náročnější, je po dobu léčby postižený příslušník na standardní nemocenské.

Jak řeší problematiku na Slovensku

V březnu 2014 jsme navštívili Bratislavu. Na Slovensku jsme se setkali s odborníky z ministerstva zdravotnictví, regionálního úřadu veřejného zdravotnictví v Bratislavě, zástupci zdravotního odboru ministerstva vnitra a hlavním lékařem Ozbrojených sil SR.Obecně přístup k HIV pozitivním je hodně podobný tomu v ČR. Z důvodu nízkého počtu infikovaných HIV 616 (do konce roku 2013) to pro úřady není prioritní téma. Odborníci ovšem bijí na poplach, protože počet nově zjištěných případů do záři 2013 byl 57, co je nárůst o víc než 50% proti předchozímu období.

Vnitro je vzorem

Ministerstvo vnitra uplatňuje zdravotní vyhlášku, která řídí podmínky zdravotní způsobilosti u příslušníku Policie, Hasičské záchranné služby a Horské služby. Vytvářejí podmínky pro setrvání HIV pozitivního příslušníka sboru. Zdravotní vyhláška umožňuje posuzovat nositele HIV jako způsobilého pro službu. Lékařská posudková komise se rozhoduje na základě celkového zdravotního stavu posuzované osoby. Stanoví úlevy pro službu a na základě jejich závažnosti se pak rozhoduje, zda posuzovaný zůstane na původní pozici nebo v rámci vnitřních struktur bude přemístěn na jinou práci. Zdravotní vyhláška umožňuje posuzovanému po zlepšení zdravotního stavu (například po nasazení léčby) požádat o přehodnocení zdravotní způsobilosti. Pro objektivitu ovšem musíme uvést, že v minulosti takový případ ministerstvo vnitra ještě neřešilo.

Ombudsmanku znepokojuje situace menšin

V rámci pobytu jsme se setkali taky s Ombudsmankou Slovenské republiky, JUDr. Janou Dubovcovou. Na schůzce zaznělo, že legislativně je postup v posuzování HIV lépe nastaven v SR v porovnání s ČR, ale důležitým aspektem je aplikace legislativy v praxi. Z důvodu, že se reálně ještě neřešil případ HIV pozitivního příslušníka sboru, není ještě proces ověřený. Jak paní ombudsmanka uvedla, ona sama ví o tom, že HIV pozitivita není překážkou v zaměstnávání už 15 let. Upozornila na skutečnost, že ve slovenské společnosti není příznivá situace pro sexuální menšiny a podobně je na tom i dogmatické posuzování HIV.

Zdravotníci mají jasno

Velice zajímavá byla schůzka v úřadě veřejného zdravotnictví, kde jsme se setkali se zástupci úřadu, ministerstva zdravotnictví i asociace záchranných služeb. Byli jsme informování o aktuálních číslech HIV pozitivních v SR, které uvádíme v úvodu. Podobně jako v ČR také v posledním roku dochází k nárůstu nových případů. Celkově je ale situace uspokojivá v porovnání s okolními zeměmi. Nízké počty HIV pozitivních umožňuji poměrně individuální přístup k jednotlivých případům. Po záchytu kontaktuje regionální úřad veřejného zdravotnictví dotčenou osobu, kde s nim probere další postup a informuje ho o základních pravidlech a další léčbě. Z minulosti znají případy HIV pozitivních lékařů a zdravotníků, ale žádný z nich nebyl propuštěn z důvodu HIV pozitivity. Péče o HIV/AIDS pacienty není centralizované jako v ČR a je povinností každého lékaře ošetřit takového pacienta. Připouštějí, že hlavně v oblasti stomatologické péče jsou rezervy a někteří lékaři HIV pozitivní pacienty odmítají. Zástupci asociace záchranných služeb nemají informace o HIV pozitivním zaměstnanci. Dle slov MUDr. Takáčové- hlavní lékařce, ale není žádný důvod, proč by jako záchranář pracovat nemohl.

Armáda připouští změny

Ozbrojené sily SR mají velice podobnou legislativu, jako Armáda ČR. Plk. MUDr. Lengvarský (hlavní lékař OS SR) na základě aktuálních poznatků a vývoji v léčbě HIV pozitivních pacientů nevidí žádný důvod, proč by takový voják nemohl nadále sloužit v armádě. Upozornil však na jistá omezení směrem k vyslání do zahraniční operace. Vzhledem k faktu menší dostupnosti odborné lékařské péče by takové vyslání nedoporučoval. Takový je ovšem pohled většiny zdravotních odborníku armád NATO. Připustil, že současná vyhláška o zdravotní způsobilosti nekopíruje aktuální vývoj zdravotní vědy a přislíbil ze při její novelizaci dojde k úpravě posuzování HIV pozitivních příslušníků OS SR.